Lehtar (alacaklının tam ünvanı):  
Tutar:  ,      
Ödeme Tarihi:   (gg/aa/yyyy)    
Düzenleme Tarihi:   (gg/aa/yyyy)    
Borçlu İsmi:  
Adres:  
İl:  
İlçe:  
Vergi/TC Kimlik No:    
Müşteri SAP No:    
Yetkili Mahkeme İli:

 
Kefil İsmi:  
Adres:  
İl:  
İlçe:
Vergi/TC Kimlik No:  
   
 
Sıralı Vade:   Ay  
'*' işareti zorunlu alan anlamına gelmektedir.
Betek Bilgi Teknolojileri © 2010